腰椎間盤突出癥中醫治療方案

【定義】

腰椎間盤突出癥，又稱腰椎間盤纖維環破裂癥。成年人椎間盤發生退行性改變，使椎間盤失去原有的彈性，不能擔負原來承擔的壓力。在過度勞損，體位驟變，猛力動作或暴力撞擊下，纖維環即可向外膨出，從而髓核也可經過破裂的纖維環的裂隙向外突出，這就是所謂的“椎間盤突出”。本病多見于腰4～5、腰5骶1，好發于20到50歲的青壯年，男多于女。

腰椎間盤突出癥屬于中醫“腰腿痛”的范疇。

【診斷標準】

﹙一﹚病史

多數患者因腰扭傷或勞累而發病，少數可無明顯外傷史。

﹙二﹚癥狀

腰痛和一側下肢放射痛是該病的主要癥狀。腰痛常發生于腿痛之前，也可兩者同時發生，部分患者可出現雙側下肢放射痛。疼痛具有以下特點：

1.放射痛沿坐骨神經傳導。直達小腿外側、足背或足趾。如為腰3～4間隙突出，因腰4神經根受壓迫，產生向大腿前方的放射痛。

2.一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。

3.活動時疼痛加劇，休息后減輕。臥床體位：多數患者采用側臥位，并屈曲患肢；個別嚴重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝位以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者，常伴有間歇性跛行。

﹙三﹚體征

1.脊柱側彎畸形：主彎在下腰部，前屈時更為明顯。側彎的方向取決于突出髓核與神經根的關系：髓核突出位于神經根內下方，脊柱向患側彎屈，如向健側側彎則疼痛加劇。髓核突出位于神經根外前方，脊柱向健側彎，如向患側側彎則疼痛加劇。

2.脊柱活動受限：髓核突出，壓迫神經根。使腰肌呈保護性緊張，可發生于單側或雙側。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制，前屈或后伸時可出現向一側下肢的放射痛。

3.腰部壓痛伴放射痛：腰間盤突出部位的患側棘突旁有局限的壓痛點，并伴有向小腿或足部的放射痛，此點對診斷有重要意義。

4.直腿抬高試驗、加強試驗、挺腹試驗、屈頸試驗陽性：有時抬高健肢而患側腿發生麻痛，系因患側神經受牽拉引起，此點對診斷有較大意義。

5.神經系統檢查：腰3～4突出時，可有膝反射減退或消失，小腿內側感覺減退。腰4～5突出時，小腿前外、側足背感覺減退，足背伸、趾背伸肌力減退。腰5骶1間突出時，小腿外后及足外側感覺減退，踝趾屈、趾跖屈肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經壓迫癥狀嚴重者患肢可有肌肉萎縮。如突出較大，或為中央型突出，或纖維環破裂髓核碎片突出至椎管者，可出現較廣泛的神經根或馬尾神經損害癥狀，患側麻木區較廣泛，可包括髓核突出平面以下患側臀部、股外側、小腿及足部。中央型突出往往兩下肢均有神經損傷癥狀，但一側較重；應注意檢查鞍區感覺，常有一側減退，有時兩側減退，常有小便失控，濕褲尿床，大便秘結，性功能障礙，甚至兩下肢部分或大部癱瘓。

【辯證分型】

（一）血瘀證：證見腰痛有定處，觸按痛甚，舌紫，脈沉澀。

（二）寒濕證：證見腰腿冷痛重著，遇冷加劇，舌淡，苔白膩，脈沉細。

（三）濕熱證：證見腰腿重滯脹痛，痛處伴有灼熱感。脅腹脹滿，小便短赤，口干苦，苔黃膩，脈滑數。

（四）肝腎虧虛證：證見腰腿酸痛，腿膝無力，頭暈耳鳴，舌淡紅，少苔，脈細無力。

（五）腎虛血瘀證：證見腰膝酸軟，痛有定處，喜溫拒按，舌紫黯，脈沉澀。

【治療方案】

（一）治療原則

1.內治：血瘀證擬活血化瘀，行氣止痛；寒濕證擬祛風利濕，壯腰通絡；濕熱證擬清熱利濕，肝腎虧虛證擬補益肝腎；腎虛血瘀證擬補腎活血，化瘀通絡。

2.外治：可用保守治療和手術治療，保守治療常用骨盆牽引，推拿，封閉療法；手術治療分為開放手術和經皮手術。

3.無論采用保守治療或手術治療，都需休息和功能鍛煉。

（二）辯證施治

1.辨證論治

（1）血瘀證

治法：行氣止痛，活血化瘀。

方藥：身痛逐瘀湯。

桃仁10g  紅花5g  川芎10g  沒藥5g  五靈脂5g  秦艽10g  香附10g  羌活10g  地龍10g  當歸6g  牛膝10g  甘草5g

（2）寒濕證

治法：祛風利濕，壯腰通絡。

方藥：獨活寄生湯。

秦艽10 g  細辛3g  防風10g  牛膝10 g  川芎10g　杜仲10g　徐長卿10g  桑寄生10g  獨活10g  白芍15g　茯苓10g　黨參15g  制狗脊10g  生黃芪20g  當歸10g 生地15 g  桂枝6 g

（3）濕熱證

治法：清熱利濕。

方藥：龍膽瀉肝湯。

龍膽草5g  山梔10g  木通5g  澤瀉10g  生地15g  當歸6g  車前子15g  甘草5g　黃芩10g　柴胡10g

中成藥：四妙丸，口服，每次3粒，每日2次。

（4）肝腎虧虛證

治法：補益肝腎。

方藥：六味地黃丸。

熟地黃25g  山藥10g  澤瀉10g  丹皮10g  茯苓10g  山萸肉10g  

中成藥：六味地黃丸，口服，每次6g，每日3次。

（5）腎虛血瘀證

治法：補腎活血，化瘀通絡。

方藥：補腎活血湯。

熟地黃15g  補骨脂10g　獨活10g　杜仲10g　蓯蓉10g　紅花10g　枸杞子10g　菟絲子10g 丹參15g　茺蔚子10g　炒白芍15g　灸甘草5g

2.其他治法

（1）針灸：腎俞、大腸俞、委中，阿是穴為主穴。血瘀證加膈俞、三陰交，行瀉法；寒濕證加溫針灸；濕熱證加足三里，太沖，行平補平瀉法；肝腎虧虛證加腰俞，行補法，并可加用溫針灸。

（2）推拿治療

1）常規手法：患者俯臥，術者在腰部及患側下肢后側從上往下依次作按摩、推壓、滾法，并配合仰臥直腿抬高等手法，然后選用牽引按壓，側臥斜扳或坐位旋轉復等手法，最后選用牽拉、滾、搖等手法結束治療。

2）硬膜外麻醉下推拿手法：硬膜外麻醉成功后，芬骨盆牽引、直腿抬舉及足背壓腿、骨盆旋轉、后伸壓腰或后伸提蹲壓腰、點壓臀中肌五個步驟。

（3）休息：臥床休息5～7天，仰臥時腰部枕墊。

（4）功能鍛煉：癥狀緩解后予直腿抬高、飛燕式和拱橋式鍛煉，促進腰部肌力恢復、松解神經根粘連。

（5）中藥外治：患處貼膏藥和中藥熏蒸。常用敷貼藥有如意金黃膏、奇正消痛貼、復方南星止痛膏等，也可采用祛風止痛擦劑外擦。

（三）西醫治療

1.保守治療

（1）抗炎鎮痛、脫水消腫、肌松劑、神經營養、活血化瘀類藥物

（2）骨盆牽引：患者仰臥，縛骨盆牽引帶，牽引重量每側6-7千克，每日3次，每次60min。

（3）封閉療法：可采用硬膜外封閉和骶管療法，藥用2％利多卡因5ml，確炎舒松A　1ml，生理鹽水20ml。可每周1次，最多不超過3次。

（4）理療：可選用局部透熱、超短波、音頻、中藥離子導入等。

2.手術治療

手術適應癥為：腰椎間盤突出癥診斷明確，經正規非手術治療6個月無效，反復發作、癥狀嚴重者；有肌肉癱瘓或感覺減退以及馬尾神經損害，有完全或部分截癱者；突發性腰椎間盤突出癥急性痛劇烈無法緩解，并持續加重者。合并有其他疾病如腰椎管狹窄癥、腰椎峽部不連及脊椎滑脫者。手術方式分開放手術和經皮手術。后路手術有開窗、半椎板、全椎板髓核摘除術；髓核摘除加棘突間動態固定非融合術。經皮手術有髓核射頻消融術。

【診療策略選擇】

（一）診療流程（詳見圖2－5）

圖2－5 腰椎間盤突出癥診療流程圖

多數患者因腰扭傷或勞累而發病，該病的主要癥狀為腰痛伴一側或雙側下肢放射痛，查體有腰部壓痛和放射痛，脊柱側彎，脊柱活動受限，直腿抬高試驗陽性，挺腹試驗陽性，屈頸試驗陽性等特征，經CT、MRI等影像學檢查可診斷。該病一般可有保守治療得到緩解，保守治療主要中醫療法和西醫的非手術治療。中醫療法包括辯證論治和外治法，辯證論治有行氣止痛、活血化瘀，祛風利濕、壯腰通絡，清熱利濕和補益肝腎等。西醫的非手術治療主要有骨盆牽引、封閉療法、理療和髓核溶解治療等。經保守治療后無效和壓迫神經嚴重者可行手術治療，有開放性手術和微創手術等方法。

（一）辯證要點

該病的基本病機主要包括：①氣滯血瘀：跌仆外傷，損傷經脈氣血，或因久病，氣血運行不暢，或體位不正，腰部用力不當，導致氣血不暢，阻于腰府所致。②外邪侵襲：多由居處潮濕，或勞作汗出當風，衣著單薄，或冒雨著涼，或暑夏貪涼，腰府失護，濕熱、寒濕等六淫乘虛侵入，造成經脈受阻，氣血運行不暢而發腰痛。③腎虧體虛：先天稟賦不足，加之勞累太過，或久病體虛，或年老體衰，或房事不節，以致腎精虧虛，腰府失養等。④腎虛血瘀：勞傷肝腎，或年老體弱，肝腎虧虛，病情纏綿，病久致瘀。其病位在腰為腎所主；其病性常為腎虛在先，本虛標實。

（二）用藥特點

1.血瘀證：常加乳香、雞血藤等以加強活血之力；有腎虛之象者加杜仲、川斷以強壯腰膝。

2.寒濕證：如寒盛，肢冷面白者，加附子、肉桂以溫陽散寒；寒濕之邪傷及陽氣，加菟絲子、補骨脂以溫陽散寒。

3.濕熱證：如熱重煩痛，口渴尿赤者加生石膏、知母等；濕熱日久傷陰者加二至丸。

4.肝腎虧虛證：腎為先天，脾為后天，治當補腎為主，加以健脾益氣，酌加黨參、黃芪等。

5.腎虛血瘀證：酌加鹿角膠、龜板膠。

本病因常為腎虛在先，本虛表實，故治療時常加杜仲、狗脊等；如下肢痛甚則加牛膝等為引經藥。

（三）治療特色

本病的治療關鍵在于辯證論治，分期用藥，中西醫結合。早期應以活血化瘀，清熱利濕為主；后期應以補益肝腎，祛風利濕，壯腰通絡為主，壓迫日久，保守治療無效者當及早考慮手術治療。手術治療從創傷小的方法開始，如無效則再考慮后路手術有開窗、半椎板、全椎板髓核摘除術；髓核摘除加棘突間動態固定非融合術。經皮手術有髓核射頻消融術。

（五）注意事項

本病癥狀輕者，經休息大部分可緩解，如治療不當反而加重病情。癥狀較重者可予保守治療，其中部分可緩解，而另一部分不能緩解或易復發，保守治療無效者才進行手術治療。

保守治療包括中醫辯證論治、臥硬床休息、針灸、推拿、骨盆牽引、封閉及理療等。保守治療具有簡便、無創、患者苦少等優點，但治療效果相對稍差，因此須把握好病變程度和治療時機。保守治療對病史短、臨床癥狀和體征輕，影像學檢查輕度陽性表現者適用，一旦治療無效應及早放棄，盲目長時間保守治療往往延誤診治或出現并發癥。如果患者已經出現下肢癱瘓或馬尾神經受壓癥狀必須立刻手術治療，以免造成不可逆的神經損傷。

術后當根據所采取的術式不同需嚴格臥床一周到二月不等，期間當忌煙酒、辛辣、房事等，并可根據個人體質不同而進行強度、方式不等的腰部個哦那更鍛煉，以期盡早康復。

【療效評判】

1.治愈：

癥狀體征：腰部疼痛、下肢放射痛/麻木、間歇性跛行等癥狀完全或基本消失。直腿抬高試驗陰性或接近正常（>70°）。

體格檢查：無明顯壓痛點，腰部活動度基本恢復正常。下肢肌力恢復至5級，感覺障礙區消失，跟腱、膝腱反射基本對稱。

功能狀態：能恢復原工作和日常生活活動，無需因腰痛使用鎮痛藥物。

2.顯效：

癥狀體征：主要癥狀大部分消失，僅在勞累或天氣變化時有輕微不適。直腿抬高試驗較前明顯改善（>60°）。

體格檢查：陽性體征顯著改善，肌力達4+級以上，感覺、反射基本恢復。

功能狀態：日常生活和工作能力基本恢復，偶需藥物輔助。

1.有效：

癥狀體征：癥狀有所減輕，但未完全消失，仍時有發作，影響部分活動。

體格檢查：部分體征有改善，但直腿抬高仍有受限（45°-60°），肌力、感覺未完全正常。

功能狀態：日常生活和工作能力部分受限，需要間歇性休息或藥物控制。

4.無效

癥狀體征：癥狀和體征與治療前相比無改善，甚至加重。

功能狀態：日常生活和工作能力無改善或喪失。