滑膜炎的中醫(yī)治療方案

【定義】

滑膜主要分布在關(guān)節(jié)周圍，緊貼關(guān)節(jié)囊纖維層的內(nèi)面，附著于關(guān)節(jié)軟骨的周緣，與關(guān)節(jié)腔相通，是組成關(guān)節(jié)的主要結(jié)構(gòu)之一。滑膜含有豐富的血管和淋巴管，能分泌少量滑液，以潤滑關(guān)節(jié)面和滋養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨。滑膜炎是滑膜受到刺激產(chǎn)生炎癥，造成分泌液失調(diào)形成積液的一種關(guān)節(jié)病變。多發(fā)生在膝關(guān)節(jié)，主要盡管是因膝關(guān)節(jié)扭傷和多種關(guān)節(jié)內(nèi)損傷而造成的一組綜合癥。

本病屬于中醫(yī)痹癥，鶴膝風(fēng)范疇，有關(guān)節(jié)痹痛、尪痹、厲節(jié)、筋骨痹等。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

（一）病因

滑膜是組成關(guān)節(jié)的主要結(jié)構(gòu)之一，因此，所有的滑膜病變都發(fā)生于關(guān)節(jié)部位，滑膜炎是發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織一種炎性病變。

1.關(guān)節(jié)損傷

滑膜炎可由關(guān)節(jié)扭傷和多種關(guān)節(jié)內(nèi)損傷而造成的，關(guān)節(jié)內(nèi)積液或有時(shí)積血，表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)外傷性滑膜炎。關(guān)節(jié)內(nèi)損傷和脫位，有時(shí)也可因單純關(guān)節(jié)滑膜損傷所致，如外傷較輕，或長期慢性關(guān)節(jié)勞損。

滑膜炎主要是因膝關(guān)節(jié)扭傷和多種關(guān)節(jié)內(nèi)損傷而造成的，如半月板損傷、滑膜損傷、交叉韌帶或側(cè)副韌帶損傷，關(guān)節(jié)內(nèi)積液或有時(shí)積血，表現(xiàn)為急性膝關(guān)節(jié)外傷性滑膜炎。關(guān)節(jié)內(nèi)損傷和脫位，有時(shí)也可因單純膝關(guān)節(jié)滑膜損傷所致，如外傷較輕，或長期慢性膝關(guān)節(jié)勞損。

2.關(guān)節(jié)感染

滑膜炎常見的是滑膜結(jié)核，一般講，滑膜內(nèi)血管豐富，血液循環(huán)良好，對(duì)細(xì)菌抵抗力較強(qiáng)，但在感染結(jié)核菌的情況下，病情進(jìn)展較緩慢，其癥狀表現(xiàn)時(shí)好時(shí)壞。加上風(fēng)、寒、濕邪侵襲，可使膝關(guān)節(jié)逐漸出現(xiàn)腫脹和功能障礙者，則形成慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎。另一種原因是感染，其中常見的是滑膜結(jié)核，一般講，滑膜內(nèi)血管豐富，血液循環(huán)良好，對(duì)細(xì)菌抵抗力較強(qiáng)，但在感染結(jié)核菌的情況下，病情進(jìn)展較緩慢，其癥狀表現(xiàn)時(shí)好時(shí)壞，此為膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎之一。

3.超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)

當(dāng)膝關(guān)節(jié)長時(shí)間單一動(dòng)作超量運(yùn)動(dòng)之后，滑膜組織充血水腫，紅、白細(xì)胞及纖維素滲出與關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓升高及氧分壓下降呈正相關(guān)系，且當(dāng)滲出速度超過滑膜代償性吸收速度時(shí)，關(guān)節(jié)積液，進(jìn)而使關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓繼續(xù)升高，氧分壓繼續(xù)下降的惡性循環(huán)，久之滑膜退變脂肪化生等慢性無菌炎癥形成。

長期、過度、劇烈的運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)誘發(fā)滑膜退變的基本原因之一。尤其對(duì)于持重關(guān)節(jié)(如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié))，過度的運(yùn)動(dòng)使關(guān)節(jié)面受力加大，磨損加劇。長期劇烈運(yùn)動(dòng)還可使骨骼及周圍軟組織過度地受力及牽拉，造成局部軟組織的損傷和骨髂上受力不均，從而導(dǎo)致骨質(zhì)增生。

對(duì)于老年性的滑膜炎則是因軟骨退變與骨質(zhì)增生產(chǎn)生的機(jī)械性生物化學(xué)性刺激，繼發(fā)膝關(guān)節(jié)滑膜水腫、滲出和積液等。

（二）癥狀

1.輕度滑膜炎：以關(guān)節(jié)疼痛為主，關(guān)節(jié)腫脹不明顯或伴有輕度腫脹，走路咯吱咯吱彈響聲，上下樓或用力時(shí)關(guān)節(jié)疼痛或有不適感。

2.中度滑膜炎：關(guān)節(jié)腫脹，疼痛不明顯，下蹲或打彎有不適感、個(gè)別患者出現(xiàn)肌肉萎縮，過度運(yùn)動(dòng)后腫脹。早晨癥狀比較輕，晚間加重。

3.重度滑膜炎：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛比較明顯，并伴有積液、骨刺、游離骨。

4.骨質(zhì)增生：關(guān)節(jié)疼痛，腫脹明顯，上下樓更厲害，僵硬不靈活，活動(dòng)時(shí)有咯吱咯吱彈響聲。

5.髕骨軟化：走路時(shí)關(guān)節(jié)酸軟沒有勁，跑步時(shí)腿打軟，無法伸屈。下樓時(shí)疼痛加劇，休息時(shí)癥狀消失。

6.半月板損傷：走路時(shí)腿容易別勁。偶爾會(huì)出現(xiàn)腿突然間不能行走，感覺像有東西把腿別住了一樣，得稍作休息才能恢復(fù)正常。一般愛運(yùn)動(dòng)的人或特殊職業(yè)的人，損傷幾率比較高。病程時(shí)間長了以后會(huì)伴有小腿肌肉萎縮變形。 還有一部分特殊人群，滑膜炎癥狀出現(xiàn)在腳踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)(胯骨);癥狀與其他關(guān)節(jié)有所不同;但病理基本一樣。

（三）體征

滑膜炎好發(fā)于膝，髖關(guān)節(jié)，如發(fā)于膝關(guān)節(jié)，則表現(xiàn)為髕韌帶兩側(cè)膝眼處隆起、飽滿，以手觸診感松軟，甚至有囊性感，關(guān)節(jié)積液如超過50毫升則浮髕試驗(yàn)呈陽性。關(guān)節(jié)穿刺抽出液體多為黃色，清澈，或有血液而呈粉紅色，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。X線檢查滑膜炎骨質(zhì)無異常，或者有退行性改變，或者有關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，骨關(guān)節(jié)邊緣有骨刺。發(fā)于髖關(guān)節(jié)，則表現(xiàn)為患肢屈髖，輕度外展、外旋。有1/3的髖關(guān)節(jié)滑膜炎患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)無障礙，但仍可感到輕度的活動(dòng)阻力，特別是在外展和內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)時(shí)。髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛。保持患者平臥位，檢查者滾動(dòng)患者下肢，可以感受到患側(cè)肌肉不自主的保護(hù)性收縮。

【辯證分型】

1.水濕型:證見膝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛拒按，膚色不變，活動(dòng)不利。舌淡紅，苔薄白或厚膩，脈濡緩。

2.瘀血型：證見膝關(guān)節(jié)青紫腫脹，疼痛拒按，痛如針刺，活動(dòng)不利。舌質(zhì)暗紅，邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦澀。

3.脾虛濕阻：證見患膝反復(fù)腫脹，酸楚乏力脹痛，舌淡，苔白或膩，脈緩而弱。

4.濕熱阻絡(luò)：證見腫勢(shì)彌漫，脹痛，灼熱拒按，皮色欣紅，觸之中軟，屈伸不利，步履艱難。身熱口干，小溲短赤。脈弦數(shù)或濡數(shù)，舌紅，苔黃膩。

5.痰瘀互結(jié)型：證見膝部漫腫，脹痛或刺痛重著，皮色黯紅，觸之稍有灼手，拒按較甚，屈伸不利，步履艱難。脈數(shù)，苔黃，舌有瘀斑。治宜行瘀清熱，利濕消腫。

6.氣虛血瘀型：證見腫勢(shì)散漫，痛如針刺，綿綿不休或時(shí)痛時(shí)緩，遇勞加劇。皮色多不變，按之稍有凹陷，灼手不著，身重體倦，少氣乏力。脈細(xì)澀，舌淡或胖，邊有齒痕，可有紫絡(luò)。治宜益氣行瘀，消腫止痛。

7.寒濕凝滯證：證見單側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)腫大、疼痛較劇，難以履步，發(fā)熱惡風(fēng)，形寒肢冷，面色晄白略青。苔白滑舌質(zhì)紫黯，或淡。脈沉緊或沉遲。

8.腫瘍化腐證：證見關(guān)節(jié)局部漫腫脹劇痛，勢(shì)如虎咬，屈伸困難，伴神萎心煩，口渴不欲飲。偏寒者關(guān)節(jié)局部皮色不變，且有陰涼感。舌淡白而潤，脈滑；偏熱者關(guān)節(jié)局部皮色紅，按之熱感，身熱煩渴，小便短赤，大便干結(jié)。舌質(zhì)紅苔黃且干，脈滑數(shù)。

9.陽虛陰疽證：證見關(guān)節(jié)局部漫腫沉痛，或不疼或酸，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，難以轉(zhuǎn)側(cè)，畏寒怕冷，面色蒼白，疲乏無力，食欲不振，大便不實(shí)，小溲清長，舌質(zhì)淡白或嫩胖，苔白膩而潤，脈沉緩，或沉細(xì)無力。

10.肝腎陰虛證：證見關(guān)節(jié)腫大，不紅不熱或微熱，按之應(yīng)指，關(guān)節(jié)活動(dòng)痛甚，多為跛行，骨蒸潮熱，五心煩熱，午后兩顴潮紅，口干喜飲，盜汗，形體消瘦，溲赤便秘，舌淡白或淡黯紅，苔薄或少苔，脈細(xì)數(shù)或細(xì)無力。

【治療方案】

（一）治療原則

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，主要由外傷或勞損所致。《雜病源流犀燭》曰：“忽然閃挫，必為氣之震，震則激，激則雍，雍則氣之周流一身者，忽因所雍而聚之一處，……氣雍在何處，則血亦凝在何處。”而又有“膝為筋之府”之說，再加上《內(nèi)經(jīng)》指出：“脾主肌肉，四肢，主運(yùn)化；肝主筋，藏血；腎主骨，主髓。”多由于感風(fēng)、寒、濕、濕熱邪氣，慢性勞損，跌打扭創(chuàng)，引起關(guān)節(jié)氣血痹阻，津液輸布不暢，痰濕內(nèi)聚，“濕勝則腫”。在急性期出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛，活動(dòng)不利。緩解期關(guān)節(jié)輕微腫痛，屈伸僵著。慢性久病不愈，反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形，功能活動(dòng)嚴(yán)重障礙等。治療以利水滲濕、活血化瘀為主。

（二）中醫(yī)辯證施治

(1)辯證論治

1.水濕型:

苡仁30g，牛膝10g，蒼術(shù)10g，黃柏10g，茯苓10g，當(dāng)歸10g，獨(dú)活15g，雞血藤20g，赤小豆30g，防己15g。水煎服，每天三次。

2.瘀血型:

桃仁10g，紅花10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，生地15g，赤芍10g，地龍10g，牛膝10g，苡仁30g，獨(dú)活15g，赤小豆30g。水煎服，每天三次。

3.脾虛濕阻：威靈仙、雞血藤、薏苡仁、炒白術(shù)、漢防已各10g，木瓜、炒蒼術(shù)、牛膝、五加皮各6g，茯苓皮、生姜皮各5g，生甘草4g。加減：挾熱者，加鹽黃柏、仙鶴草各9g。用法：水煎服，每天3次。

4.濕熱阻絡(luò)：

蒼術(shù)12g，白術(shù)12g，茯苓皮20g，薏苡仁30g，金銀花30g，川牛膝15g。加減法：熱盛則地丁草30g，祛濕宜注意利小便加車前子20g、木通15g。水煎服，每天三次。

5.痰瘀互結(jié)型：

生黃芪15g，當(dāng)歸尾15g，桃仁10g，紅花10g，丹皮10g，白芥子15g，川牛膝12g。水煎服，每天三次。

6.氣虛血瘀型：

黃芪15g，黨參10g，茯苓10g，三棱10g，莪術(shù)10g，獨(dú)活，牛膝，防己12~25g、白術(shù)10~20g、甘草3~6g、生姜15g、大棗6枚。水煎服，每天三次。

7.寒濕凝滯證：

治法：祛寒利濕，散陰寒凝滯之邪。

麻黃10g， 肉桂3g ，川樸l0g ，蒼術(shù)10g， 當(dāng)歸10g ，姜半夏10g， 獨(dú)活10g， 白芷10g，陳皮5g ，茯苓10g ，芍藥10g ，川芎10g ，干姜3g ，枳殼10g。加減法：寒者重用桂枝，表證不明顯可去麻黃等疏解之類藥物，表虛有汗者，則去麻黃、蒼術(shù)、白術(shù)、黃芪之類，里寒甚者加吳茱萸、細(xì)辛等溫散里寒。本證以“寒”、“濕”為主要邪氣，“寒”須辨析其表里及受邪輕重，“濕”邪盛者，則需配蒼、白術(shù)，胃納不馨者加山楂，使祛寒利濕達(dá)到行氣和血的目的。水煎服，每天三次。

8.腫瘍化腐證：

治法：屬寒則以溫養(yǎng)散寒通滯為主，屬熱則以清熱解毒通絡(luò)為主。

屬寒陽和湯加減：熟地黃10g ，鹿角膠（烊化）10g ，炮姜3g， 肉桂1g ，麻黃10g， 白芥子10g。加減法：寒盛者加干姜、細(xì)辛、附塊。水煎服，每天三次。

屬熱大秦艽湯加減：秦艽10g ，石膏30g ，當(dāng)歸10g ，獨(dú)活10g ，羌活10g，防風(fēng)10g ，黃芩10g ，白芷10g，白術(shù)10g ，川芎10g ，生熟地黃各10g ，茯苓10g ，細(xì)辛3g ，甘草3g。加減法：熱盛者加寒水石、銀花、地丁草、蒲公英。水煎服，每天三次。

9.陽虛陰疽證：

治法：溫補(bǔ)腎陽，填充精血，扶陽以配陰之法，所謂“益火之源，以消陰翳”。

方藥：大防風(fēng)湯加減。黨參15g ，防風(fēng)10g ，白術(shù)10g ，附子10g ，當(dāng)歸10g ，川芎5g， 杜仲10g ，黃芪10g， 羌活10g ，地黃10g ，牛膝10g ，甘草3g， 上肉桂3g。加減法：若陽虛陰寒盛加鹿角、細(xì)辛；體虛加河車大造丸。因病久損及氣血者則宜加氣血雙補(bǔ)之品，但慎防滋膩，阻礙脾胃氣機(jī)。水煎服，每天三次。

10.肝腎陰虛證：

治法：甘寒養(yǎng)陰，滋補(bǔ)肝腎。育陰以涵陽法，所謂“壯水之主，以制陽光”。

方藥：左歸湯為主。熟地黃10g ，山藥10g， 山萸肉10g ，枸杞子10g ，菟絲子10g ，懷牛膝10g ，鹿角膠l0g，龜板膠10g。加減法：陰虛而內(nèi)熱盛者，則以合秦艽鱉甲散或地骨皮湯加減治之，滋陰補(bǔ)血，清熱除煩。水煎服，每天三次。

（2）推拿療法 

1.推揉點(diǎn)按法：患者仰臥，膝部自上而下，順其筋絡(luò)反復(fù)推揉1--2分鐘。 

2.拔伸屈膝法：患者體位同上，肌肉放松，醫(yī)生先輕輕地、小幅度地來回屈伸膝關(guān)節(jié)，最后盡力將膝關(guān)節(jié)完全屈曲，然后伸直患肢。 

3.刮筋、分筋法：患者仰臥，于髕骨外上方、內(nèi)下方運(yùn)用一拇指屈曲指關(guān)節(jié)，放于痛點(diǎn)內(nèi)側(cè)；另一手掌按于屈拇之上，用臂力推動(dòng)拇指向外刮數(shù)下。 

4.關(guān)節(jié)積液時(shí)可用捶、擂、拍法，交替進(jìn)行。捶為實(shí)拳，擊為空拳，下?lián)趔x骨周圍軟組織及大腿伸側(cè)，大小腿屈伸各20--30下，擂為實(shí)拳，雙拳用臂力下壓與上部位相同處，重復(fù)1--2遍。拍不用拳而是用手掌拍打腘窩，用腕力彈拍。  

（3）膏藥療法 

中醫(yī)以黑膏藥為載體含量高、析出速度緩慢、作用長期持久、局部療效切實(shí)等一系列優(yōu)點(diǎn)。起到修復(fù)骨病組織的作用，直接外敷可實(shí)現(xiàn)調(diào)氣通血、散瘀止痛、驅(qū)邪扶正等功效，全方位治療能夠徹底將滑膜炎病根拔除。     中藥（滑膜炎桉舒貼）由白芷、川穹、伸筋草、川烏、肉桂、杜仲、制何首烏、桃仁、威靈仙、牛膝、冰片等幾十余種中藥，傳統(tǒng)熬制手法成黑膏狀。堅(jiān)持治療，對(duì)滑膜炎有理想效果，  

（4）穿刺療法 

關(guān)節(jié)積液較多、張力大時(shí)，可進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺，將積液和積血完全抽凈，并向關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉，它是關(guān)節(jié)滑液的主要成分。研究表明，關(guān)節(jié)炎中的各種病理改變與它的減少和理化性質(zhì)改變有密切關(guān)系。注射透明質(zhì)酸鈉有以下作用：覆蓋關(guān)節(jié)軟骨表面，可以保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，防止或延緩進(jìn)一步退變；保護(hù)關(guān)節(jié)滑膜、清除致痛物質(zhì)，有明顯減輕疼痛的作用；改善關(guān)節(jié)的攣縮狀態(tài)，增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度；對(duì)退變關(guān)節(jié)的滑液有改善作用。   

（5）練功療法 

早期應(yīng)臥床休息，抬高患肢，可用彈力繃帶加壓包扎，并禁止負(fù)重。治療期間可作股四頭肌舒縮活動(dòng)鍛煉，后期應(yīng)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，這對(duì)消除關(guān)節(jié)積液，防止股四頭肌萎縮。

（三）西醫(yī)治療

抗炎、止痛和關(guān)節(jié)康復(fù)治療。也就是治療好滑膜炎癥，控制炎癥癥狀，恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常生理功能。而滑膜炎包括非感染性滑膜炎，這個(gè)常是因?yàn)閯诶郏P(guān)節(jié)退變，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等所引起的，或者是感染性的滑膜炎，像細(xì)菌感染，結(jié)核感染，或者是少見的特殊類型滑膜炎，像色素沉積絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎等。所以在抗炎，止痛，康復(fù)鍛煉之前，是需要明確診斷，滑膜炎的類型，一般來說是可以做關(guān)節(jié)的彩超，看關(guān)節(jié)積液的多少，如果是比較多的，可以穿刺關(guān)節(jié)滑液做常規(guī)，生化和病菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)檢查，因?yàn)殛P(guān)節(jié)腔內(nèi)的液體大部分是由滑膜所分泌，從這些檢查基本上可以判斷是感染性的，還是非感染的，感染性的，就需要用抗生素治療，常用青霉素類抗生素，像哌拉西林鈉等或者是頭孢類抗生素，像頭孢曲松，或者是林可霉素類抗生素等。必要時(shí)關(guān)節(jié)腔予以慶大霉素抗生素沖洗治療，而非感染性的滑膜炎，急性期可以予以地塞米松或者是關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入曲安奈德等皮質(zhì)激素類抗炎藥物，予以抗炎治療，同時(shí)對(duì)癥治療，予以止痛，消腫等，常用西樂葆膠囊，依托考昔片，洛索洛芬鈉片，地奧司明片等，同時(shí)急性期，減少關(guān)節(jié)的活動(dòng)和負(fù)重。疼痛和腫脹恢復(fù)好轉(zhuǎn)后，予以關(guān)節(jié)的活動(dòng)鍛煉，像CPM機(jī)，局部中頻電療，磁療等。平時(shí)避免受寒，淋雨和劇烈活動(dòng)勞累，對(duì)于少見的滑膜炎，一般需要做關(guān)節(jié)鏡取部分滑膜組織做病理檢查確診和治療的。

【療效評(píng)判】

治愈：癥狀消失、功能恢復(fù)、生活質(zhì)量無影響。關(guān)節(jié)無疼痛、腫脹消失。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及穩(wěn)定性完全恢復(fù)正常，可勝任日常工作、運(yùn)動(dòng)及生活。治療結(jié)束后癥狀長期穩(wěn)定，無復(fù)發(fā)跡象。

好轉(zhuǎn)：癥狀顯著改善，功能部分恢復(fù)。關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，腫脹基本消退-2。關(guān)節(jié)活動(dòng)度較治療前增加，日常活動(dòng)（如行走、上下樓）受限程度減輕。整體狀況向愈，但尚未達(dá)到完全正常水平。

未愈：癥狀與功能均無改善，甚至加重。關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等主要癥狀與治療前相比無明顯變化或加重。關(guān)節(jié)活動(dòng)受限情況無改善。影像學(xué)檢查（如MRI、超聲）可能顯示關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥或積液持續(xù)存在。