頸椎病中醫(yī)治療方案

【診斷依據(jù)】

1．有慢性老損或外傷史?；蛴蓄i椎病先天性畸形、頸椎病退行性病變。

2．多發(fā)于40歲以上中年人，長期低頭工作者，往往呈慢性病變。

3．頸、肩背痛者,頭痛頭暈,上肢麻木。

4．頸部活動功能受限,病變頸椎棘突,患者肩胛內(nèi)上角常有壓痛,可摸到條鎖狀硬結(jié),可有上肢肌力減弱和肌肉萎縮,臂叢牽拉試驗陽性。壓頭試驗陽性。

5．X線正位攝片顯示,鉤錐關(guān)節(jié)增生,張口位可有棘突偏歪,側(cè)位攝片顯示頸椎曲度變直,椎間隙變窄,有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化,斜位片可見椎間孔變小。CT及磁共振檢查對定性診斷有意義。

【癥候分類】(中醫(yī)癥候分類)

1.風(fēng)寒濕型:頸、肩上肢串痛麻木,以痛為主,頭有沉重感,頸部僵硬,活動不利,惡寒惡風(fēng).

2.氣滯血瘀:頸肩部、上肢刺痛,痛有固定,伴有肢體麻木、舌質(zhì)暗,脈弦.

3.痰濕阻絡(luò):頭暈?zāi)垦?span>,頭重如裹,四肢麻木不仁,納呆.舌暗紅,苔厚膩,脈弦滑.

4.肝腎不足:眩暈頭痛耳鳴耳聾、失眠多夢,肢體麻木.面紅耳赤.舌紅少津,脈弦.

5.氣血虧虛:頭暈?zāi)垦?span>,面色蒼白,心悸氣短,四肢麻木,倦怠乏力.舌淡苔少,脈細(xì)弱.

【病理分型】

1.頸型:枕頸部痛,頸活動受限,頸肌僵硬,有相應(yīng)壓痛點.X線片示:頸椎生理弧度改變.

2.神經(jīng)根型:頸痛伴上肢反射痛,頸后伸時加重受壓神經(jīng)根皮膚節(jié)斷分布區(qū)感覺減弱,腱反射異常,肌萎縮,肌力減退,頸活動受限,牽拉試驗、壓頭試驗陽性.頸椎X線示:椎體增生,構(gòu)錐關(guān)節(jié)增生明顯,椎間隙變窄,椎間孔變小.CT可見椎體后贅生物及神經(jīng)根變窄.

3.脊髓型:早期下肢發(fā)緊,行走不穩(wěn),如履沙灘,晚期一側(cè)下肢或四肢癱瘓,二便失禁或尿潴留.受壓脊髓節(jié)段以下感覺障礙,肌張力增高,反射亢進(jìn),錐體束征陽性。（X線片示）：椎間隙狹窄，椎體后緣增生較嚴(yán)重并突入椎管。（CT、MRI檢查示）：椎管變窄，椎體后緣增生物或椎間盤突出壓迫脊髓。

4.椎動脈型：頭痛，目眩，耳鳴，耳聾，視物不清，有體位性猝倒，頸椎側(cè)彎后伸時，癥狀加重。（X線片示）：橫突間距變小，鉤椎關(guān)節(jié)增生。CT示檢查可顯示左右橫突孔大小不對稱，一側(cè)相對狹窄。椎動脈造影見椎動脈迂曲，變細(xì)或完全梗阻。

5.交感神經(jīng)型：眼瞼無力，視力模糊，瞳孔擴(kuò)大，眼窩脹痛，流淚，頭痛，偏頭痛，頭暈，枕頸痛，心動過速或過緩，心前區(qū)痛，血壓增高，四肢涼或手指發(fā)紅發(fā)熱，一側(cè)肢體多汗或少汗等。X線片示：構(gòu)錐增生，椎間孔變狹窄，頸椎生理弧度改變或有不同程度錯位。椎動脈造影有受壓現(xiàn)象。

【治則與方藥】

1. 風(fēng)寒濕型：祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)
羌活10g 獨(dú)活10g 防風(fēng)10g葛根15g川芎10g秦九 10g 

白芷10g白芍 15g 細(xì)辛3g 柴胡10g 桑枝15g姜黃10g

2.氣滯血瘀 ：行氣活血，化瘀通絡(luò)  

川芎10g   當(dāng)歸10g  赤芍10g  延胡索10g姜黃 10g 

葛根10g  白芍15g  丹參15g

3.痰濕阻絡(luò) ：化痰除濕，疏經(jīng)通絡(luò)

姜夏 10g  白 術(shù) 15g  陳皮 6g  天麻 10g 茯苓 10g 

甘草 5g 葛根 30g 竹茹15g枳實10g

4.肝腎不足 ：滋補(bǔ)肝腎  活血通絡(luò)  

熟地 15g   生地15g  獨(dú)活 10g  杜仲 10g紅花8g 

枸杞10g  山茱萸10g  甜蓯蓉 10g 菟絲子 10g  補(bǔ)骨脂15g

5.氣血虧虛：益氣養(yǎng)血 ，活血通絡(luò)

黨參 15g  黃芪 25g 當(dāng)歸10g  甘草 5g 生地 15g 

赤芍 10g 川芎 10g 白術(shù) 10g 茯苓10g

【其他療法】

1.抗炎鎮(zhèn)痛、脫水消腫、|肌松、神經(jīng)營養(yǎng)等藥物治療

2.活血化瘀、改善微循環(huán)類藥物治療

3.牽引治療：

頸椎牽引是治療頸椎病常用且有效的方法。頸椎牽引有助于解除頸部肌肉痙攣，使肌肉放松，緩解疼痛；松解軟組織粘連，牽伸攣縮的關(guān)節(jié)囊和韌帶；改善或恢復(fù)頸椎的正常生理彎曲；使椎間孔增大，解除神經(jīng)根的刺激和壓迫；拉大椎間隙，減輕椎間盤內(nèi)壓力。調(diào)整小關(guān)節(jié)的微細(xì)異常改變，使關(guān)節(jié)嵌頓的滑膜或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的錯位得到復(fù)位；頸椎牽引治療時必須掌握牽引力的方向（角度）、重量和牽引時間三大要素，才能取得牽引的最佳治療效果。

3.1牽引方式：常用枕頜布帶牽引法，通常采用臥式牽引。

3.2牽引角度：一般按病變部位而定，如病變主要在上頸段，牽引角度宜采用0-10°，如病變主要在下頸段（頸5-7），牽引角度應(yīng)稍前傾，可在15-30°之間，同時注意結(jié)合患者舒適來調(diào)整角度。

3.3牽引重量：間歇牽引的重量可以其自身體重的10%-20%確定，持續(xù)牽引則應(yīng)適當(dāng)減輕。一般初始重量較輕，如3kg開始，以后可適當(dāng)增加。

3.4牽引時間：牽引時間以連續(xù)牽引30-60分鐘，每天三次。

3.5注意事項：應(yīng)充分考慮個體差異，年老體弱者宜牽引重量輕些，牽引時間短些，年輕力壯則可牽重些長些；牽引過程要注意觀察詢問患者的反應(yīng)，如有不適或癥狀加重者應(yīng)立即停止?fàn)恳?，查找原因并調(diào)整、更改治療方案。

3.6牽引禁忌癥：牽引后有明顯不適或癥狀加重，經(jīng)調(diào)整牽引參數(shù)后仍無改善者；脊髓受壓明顯、節(jié)段不穩(wěn)嚴(yán)重者；年邁椎骨關(guān)節(jié)退行性變嚴(yán)重、椎管明顯狹窄、韌帶及關(guān)節(jié)囊鈣化骨化嚴(yán)重者。

4.推拿和正骨手法：具有調(diào)整內(nèi)臟功能、平衡陰陽、促進(jìn)氣血生成、活血祛瘀、促進(jìn)組織代謝、解除肌肉緊張、理筋復(fù)位的作用?；臼址ㄓ心Ψ?、揉法、點法、按法與扳法。特別強(qiáng)調(diào)的是，推拿必須由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。頸椎病手法治療宜柔和，切忌暴力。椎動脈型、脊髓型患者不宜施用后關(guān)節(jié)整復(fù)手法。難以除外椎管內(nèi)腫瘤等病變者、椎管發(fā)育性狹窄者、有脊髓受壓癥狀者、椎體及附件有骨性破壞者、后縱韌帶骨化或頸椎畸形者、咽，喉，頸，枕部有急性炎癥者、有明顯神經(jīng)官能癥者，以及診斷不明的情況下，禁止使用任何推拿和正骨手法。

5.針灸、針刀、拔罐療法：針法就是用精制的金屬針刺入人體的一定部位中，用適當(dāng)?shù)氖址ㄟM(jìn)行刺激，而灸法則是用艾條或艾炷點燃后熏烤穴位進(jìn)行刺激，通過刺激來達(dá)到調(diào)整人體經(jīng)絡(luò)臟腑氣血的功能，防治疾病的目的。針刀療法利用針刀器具進(jìn)行切割松解。拔罐療法則是利用火罐或氣罐來達(dá)到舒筋活絡(luò)的作用。

6.中藥外治療法：有行氣散瘀、溫經(jīng)散寒、舒筋活絡(luò)等不同作用的中藥制成不同的劑型，應(yīng)用在頸椎病患者的有關(guān)部位。頸椎病中藥外治的常用治法有敷貼藥。如意金黃膏、奇正消痛貼、復(fù)方南星止痛膏等，也可采用祛風(fēng)止痛擦劑外擦。

7.物理因子治療

    物理因子治療的主要作用是擴(kuò)張血管、改善局部血液循環(huán)，解除肌肉和血管的痙攣，消除神經(jīng)根、脊髓及其周圍軟組織的炎癥、水腫，減輕粘連，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，促進(jìn)神經(jīng)和肌肉功能恢復(fù)。

【手術(shù)療法】

手術(shù)治療主要是解除由于椎間盤突出、骨贅形成或韌帶鈣化所致的對脊髓或血管的嚴(yán)重壓迫，以及重建頸椎的穩(wěn)定性。脊髓型頸椎病一旦確診，經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情日益加重者應(yīng)當(dāng)積極手術(shù)治療；神經(jīng)根型頸椎病癥狀重、影響患者生活和工作、或者出現(xiàn)了肌肉運(yùn)動障礙者；保守治療無效或療效不鞏固、反復(fù)發(fā)作的其他各型頸椎病，應(yīng)考慮行手術(shù)治療。

手術(shù)術(shù)式分頸前路和頸后路。

1．前路手術(shù)：經(jīng)頸前入路切除病變的椎間盤和后骨刺并行椎體間植骨。其優(yōu)點是脊髓獲得直接減壓、植骨塊融合后頸椎獲得永久性穩(wěn)定。在植骨同時采用鈦質(zhì)鋼板內(nèi)固定，可以提高植骨融合率、維持頸椎生理曲度。前路椎間盤切除椎體間植骨融合手術(shù)適應(yīng)證：1-2個節(jié)段的椎間盤突出或骨贅?biāo)律窠?jīng)根或脊髓腹側(cè)受壓者；節(jié)段性不穩(wěn)定者。植骨材料可以采用自體髂骨、同種異體骨、人工骨如羥基磷灰石、磷酸鈣、硫酸鈣、珊瑚陶瓷等。椎間融合器（Cage）具有維持椎體間高度、增強(qiáng)局部穩(wěn)定性、提高融合率等作用，同時由于其低切跡的優(yōu)點，可以明顯減少術(shù)后咽部異物感和吞咽困難，專用的髂骨取骨裝置可以做到微創(chuàng)取骨。對于孤立型OPLL；局限性椎管狹窄等可以采用椎體次全切除術(shù)、椎體間大塊植骨、鈦板內(nèi)固定的方法。如果采用鈦籠內(nèi)填自體骨（切除的椎體）、鈦板內(nèi)固定則可以避免取骨。對于椎間關(guān)節(jié)退變較輕、椎間隙未出現(xiàn)明顯狹窄的患者可以在切除病變的椎間盤后進(jìn)行人工椎間盤置換術(shù)。

2．后路手術(shù)：經(jīng)頸后入路將頸椎管擴(kuò)大，使脊髓獲得減壓。常用的術(shù)式是單開門和雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證：脊髓型頸椎病伴發(fā)育性或多節(jié)段退變性椎管狹窄者；多節(jié)段OPLL；頸椎黃韌帶肥厚或骨化所致脊髓腹背受壓者。有節(jié)段性不穩(wěn)定者可以同時行側(cè)塊鈦板螺釘或經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定、植骨融合術(shù)。

【療效評定】

1. 臨床治愈

癥狀體征：原有頸部疼痛、上肢放射痛/麻木、頭暈、行走不穩(wěn)等各型癥狀完全或基本消失。

體格檢查：壓痛點消失，頸部及上肢活動范圍恢復(fù)正常，肌力恢復(fù)至5級，感覺異常區(qū)消失，病理征如霍夫曼征、巴賓斯基征轉(zhuǎn)陰。

功能狀態(tài)：日常生活、工作及勞動能力完全恢復(fù)，無需因頸椎病使用鎮(zhèn)痛藥物。

2. 顯效好轉(zhuǎn)

癥狀體征：主要癥狀大部分消失，偶有輕微不適，但不影響整體狀態(tài)。

體格檢查：關(guān)鍵陽性體征明顯改善，肌力達(dá)4級以上，感覺、反射接近正常。

功能狀態(tài)：對日常生活、工作影響輕微，基本恢復(fù)正常活動。

3. 有效

癥狀體征：癥狀有所減輕，但未完全消失，時有發(fā)作。

體格檢查：部分體征有所改善，但肌力、感覺或反射未完全恢復(fù)正常。

功能狀態(tài)：日常生活和工作能力部分恢復(fù)，但仍受一定限制。

4. 無效

癥狀體征：癥狀和體征與治療前相比無改善，甚至加重。

體格檢查：患者體征、肌力、感覺或反射仍同治療前。

功能狀態(tài)：日常生活和工作能力無改善。