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溫州醫學院
聘任教學基地兼職教師資格評審表
單 位
姓 名
申報專業
技術資格
填表時間： 年 月 日
溫州醫學院制
填 表 說 明
（一）本表供聘任兼職教師人員使用。第1至9頁由本人填寫，醫院相關職能部門審核。
（二）第3頁中的“現專業技術資格”指申報人員現有的、經各級評委會審定的專業技術資格，“原專業技術資格”指曾聘任兼職教師系列的職稱，未曾聘任過的申報人員該欄無需填寫，“審定時間”系指公布任職資格的時間，“職務聘任時間”系指所在單位聘任該專業技術職務的起訖時間。“何時何地受何處分”應寫明受處分的情況。
（三）“起止時間”填寫至月份，如2005.09－2006.07。
（四）第5－6頁“本人總結”欄結尾須注明“本人申報所提供材料真實可靠”字樣。
（五）填寫內容要具體、真實，字跡要端正、清楚；涉及簽名、日期、保證和意見等內容時需用鋼筆填寫。
（六）如填寫內容較多，可另加附頁。
（七）此表填寫一式三份，單位人事等相關部門做好存檔備份工作。
（八）各類證書、論文、著作都需各醫院相關部門對原件審核后，附送復印件至學校進行評審。
1．基本情況
| 姓 名 |
| 性別 |
| 民族 |
| 照
片 | ||||||||
| 曾用名 |
| 身份證號 |
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| 出生地 |
| 身體狀況 |
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| 參加工作時間 |
| 工齡 |
| 其中教齡 |
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| 是否曾取得高校教師資格 |
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| 現專業技術資格 |
| 審定時間 |
| 職務聘任時間 |
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| 原專業技術資格 |
| 審定時間 |
| 職務聘任時間 |
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| 最高學歷 |
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| 最高學位 |
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| 現從事專業技術工作及專長 |
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| 何時參加 何黨派 |
| 現擔（兼）任 黨政職務 |
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| 參加何學術團 體、任何職務 |
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| 社會兼職 |
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| 何時何地 受何處分 |
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2．學習工作經歷
| 2．1學習培訓和實踐鍛煉經歷（包括參加專業學習、國內外培訓進修、各種實踐鍛煉等） | |||||
| 起止時間 | 學習或實踐內容 | 單位或地點 | 證明人 | ||
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| 2．2工作經歷及社會經歷（從參加工作開始填寫，時間必須連貫） | |||||
| 起止時間 | 工作單位 | 從事何專業技術工作 | 任何專業技術職務 | ||
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3．個人總結（任現職以來的思想政治表現、教學、科研等工作的能力及履行職責的情況、業績）
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（簽名） 年 月 日
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4．教學工作（或其它本職工作）業績（醫院教學管理或相關職能部門蓋章）
| 任現職以來承擔教學及教學管理工作情況 | ||||||
| 起止時間 | 講授課程名稱及 其他教學任務 | 本人承 擔內容 | 周課 時數 | 授課對象 及學生數 | 學年總 授課時 | 教學業績 考核等級 |
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5．各類項目、專利、論文著作及相關成果（醫院科教科或學院辦蓋章）
| 5．1任現職以來教研教改教學建設業績和承擔科研、技術開發項目的情況（限填10項） | ||||||||||||
| 項目名稱(須注明立項號) | 項目來源 | 起止 年月 | 金額 (萬元) | 本人 排名 | 是否 結題 | 成果 形式 | ||||||
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| 5．2任現職以來各類授權專利(含軟件著作權)情況(限填5項) | ||||||||||||
| 專利名稱 | 專利類別 | 授權專利號 | 授權 年份 | 授權單位 | 本人 排名 | 是否 轉讓 | ||||||
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（醫院科教科或學院辦蓋章）
| 5．3任現職以來發表論文、著作情況(正高限填8項,副高限填5項，中級限填3項) | |||||||||
| 論文、著作題目 | 刊物(出版社)名 稱、刊號(書號) | 卷(期)數 | 發表 時間 | 本人 排名 | 收錄情況 | ||||
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| 5．４近三年以來教、科研成果、參加各種專業技能比賽以及指導學生參賽獲獎情況 | |||||||||
| 獲獎項目 | 獎項名稱和獲獎等級 | 授予單位 | 獲獎 時間 | 本人排名 | |||||
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6．考核情況（醫院人事科蓋章）
| 任現職以來年度及任職期滿考核情況 | |||
| 年度（學年） | 考核等次 | 考核單位或部門 | |
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| 任職期滿考核意見 |
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7．相關證書
| 研究生主干課程成績 |
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此處貼《研究生主干課成績》復印件或研究生學歷、博（碩）士學位證書復印件 |
8．醫院及主管部門推薦意見
| 總人數 | 參加人數 | 表 決 結 果 | 備 注 | ||||||
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| 同意人數 |
| 不同意人 數 |
| 棄權 人數 |
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| 推 薦 意 見 | |||||||||
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主 管 部 門 意 見
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公章 負責人： 年 月 日 | ||||||||
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人 事 部 門 意 見
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公章 負責人： 年 月 日 | ||||||||
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呈 報 單 位 意 見 |
公章 負責人： 年 月 日 | ||||||||
9．校專業技術資格評審委員會評審意見
| 校專業技術資格評審委員會學科評議組評審意見 | ||||||||||||||||
| 總人數 | 參加人數 | 表 決 結 果 | 備 注 | |||||||||||||
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| 同意人數 |
| 不同意人 數 |
| 棄權 人數 |
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學科評議組組長 （簽名蓋章） 年 月 日 | ||||||||||||||||
| 校專業技術資格評審委員會意見 | ||||||||||||||||
| 總人數 | 參加人數 | 表 決 結 果 | 備 注 | |||||||||||||
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| 同意 人數 |
| 不同意 人 數 |
| 棄權 人數 |
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（評委會公章） 評審委員會主任 （簽名蓋章） 年 月 日
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